Doenças Imunológicas – Lúpus Eritematoso Sistêmico – LES ou Lúpus


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O lúpus eritematoso sistêmico (LES ou lúpus) é uma doença autoimune do tecido conjuntivo, de causa desconhecida que pode afetar qualquer parte do corpo. Assim como ocorre em outras doenças autoimunes, o sistema imune ataca as próprias células e tecidos do corpo, resultando em inflamação e dano tecidual. Uma a cada duas mil pessoas possui esse problema, sendo mais comum em mulheres negras e latinas (atingindo 1 a cada 245).

PREVALÊNCIA

A doença ocorre nove vezes mais frequentemente em mulheres do que em homens, especialmente entre as idades de 15 e 50 anos, sendo mais comum em pessoas de ascendência africana ou nativos-americanos. No Brasil devem haver entre 16.000 e 80.000 casos de Lúpus sistêmico.

Existe uma predominância quanto a:

  • Sexo: Há um nítido predomínio no sexo feminino (8 mulheres em cada 10 portadores), aparecendo geralmente durante os anos férteis (da menarca à menopausa).
  • Faixa etária: Os primeiros sintomas ocorrem geralmente entre os 20 e 40 anos. Com maior incidência ao redor dos 30 anos.
  • Localidade: É mais comum nos países tropicais, onde a luz do Sol é mais forte.
  • Prevalência: Varia entre 1 a 1000 nos países tropicais até 1 a 10000 nos países frios.
  • Prevalência étnica e feminina: 1:700 para mulheres e 1:245 para mulheres negras, nos EUA.

CLASSIFICAÇÃO

Existem 3 tipos de Lúpus: o lúpus discóide, o lúpus sistêmico e o lúpus induzido por drogas.

LÚPUS DISCÓIDE

É sempre limitado à pele. É identificado por inflamações cutâneas que aparecem na face, nuca e couro cabeludo. Aproximadamente 10% das pessoas lúpus discóide pode evoluir para o lúpus sistêmico, o qual pode afetar quase todos os órgãos ou sistemas do corpo.[12]

LÚPUS SISTÊMICO

Costuma ser mais grave que o lúpus discóide e pode afetar quase todos os órgãos e sistemas. Em algumas pessoas predominam lesões apenas na pele e nas articulações, em outras pode haver acometimento dos rins, coração, pulmões ou sangue.

LÚPUS INDUZIDO POR DROGAS

O lúpus eritematoso induzido por drogas ocorre como conseqüência do uso de certas drogas ou medicamentos. A lista atual de possíveis responsáveis inclui quase uma centena de drogas sendo os mais conhecidos a procainamida e a hidralazina. Os sintomas são muito parecidos com o lúpus sistêmico. Os próprios medicamentos para lúpus também podem levar a um estado de lúpus induzido. Com a suspensão do medicamento responsável os sintomas normalmente desaparecem.

SINAIS E SINTOMAS

Possui grande variedade de sintomas que se assemelham ao de várias outras doenças e, em geral, são intermitentes dificultando assim o diagnóstico precoce. Os primeiros sintomas mais comuns são:

  • Febre
  • Mal-estar
  • Inflamação nas articulações
  • Inflamação no pulmão (pleurisia)
  • Inflamação dos gânglios linfáticos
  • Dores pelo corpo (por causa das inflamações)
  • Manchas avermelhadas
  • Úlceras na boca (aftas)

A detecção precoce pode prevenir lesões graves no coração, articulações, pele, pulmões, vasos sanguíneos, fígado, rins e sistema nervoso. O desenvolvimento da doença está ligado a predisposição genética e fatores ambientais, como luz ultravioleta e alguns medicamentos, como hidralazina, procainamida e hidantoinatos. Com o tempo as reações imunológicas causam lesões teciduais, formação de complexos antígeno-anticorpo e fixação de complemento, além de citotoxicidade mediada por anticorpos (anti-hemácias, antiplaquetários e antilinfócitos).

MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS

30% dos pacientes sofrem de sintomas dermatológicos, enquanto 65% dos pacientes sentem estas manifestações num determinado momento. Grande parte dos pacientes sofrem de Eritema malar, que está associada à doença. Alguns pacientes podem apresentar espessura na pele ou manchas vermelhas na mesma (o chamado Lúpus eritematoso discóide).

MANIFESTAÇÕES MUSCOLOESQUELÉTICAS

A manifestação muscoloesquelética mais comum, são as dores nas articulações. Apesar de todas estarem vulneráveis, a mais afetada é a articulação do punho e da mão. Segundo a Lupus Foundation of America, existe uma estimativa de que 80% dos pacientes, irão, em alguma fase da doença, experimentar manifestações deste género. Ao contrário da artrite reumatóide, a artrite lúpica apresenta menor risco de incapacidade motora e geralmente não causa graves danos nas articulações. Menos de 10% dos doentes irão apresentar deformidade nos pés e nas mãos. Os pacientes estão particularmente em risco de desenvolver tuberculose osteoarticular. O LES aumenta o risco de fractura de ossos nas mulheres mais jovens  e a doença tem vindo a ser associada à artrite reumatóide.

MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS

50% dos casos correm o risco de sofrer de anemia. Uma significante baixa de plaquetas e leucócitos pode se dar. Esta baixa pode estar associada ao LES, mas também pode ser um efeito colateral dos tratamentos farmacológicos. Pessoas com LES podem sofrer de síndrome de Hughes.

MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS

Uma pessoa com LES apresenta várias infecções no coração, nas suas diversas zonas, como a pericardite, endocardite e miocardite. A endocardite do LES envolve tanto a válvula mitral como a válvula tricúspide. Aterosclerose também tende a ocorrer mais frequentemente nas pessoas com LES do que na população geral.

CAUSA/ETIOLOGIA

Embora a causa do LES não seja conhecida, acredita-se que é necessário que envolvam simultaneamente fatores genéticos e hormonais estimulados por fatores ambientais (como luz do Sol) para o desencadeamento desta doença. É uma doença autoimune, ou seja, se caracteriza por apresentar alterações da resposta imunológica, com presença de anticorpos dirigidos contra o próprio organismo.

Conforme a doença se desenvolve as seguintes alterações são detectadas:

  • Diminuição das células T citotóxicas.
  • Diminuição dos linfócitos T reguladores (inibidores de resposta imunológica).
  • Aumento de CD4+.
  • Ativação anticorpo policlonal (estágios iniciais).
  • Excesso de linfócito B por defeitos na apoptose (morte celular programada).
  • Defeito nos sinais das células do sistema imunológico resultando em aumento da resposta para o cálcio, fosforilação de proteínas do citosol e baixo fator nuclear kappa B (NFkB).
  • Aumento da produção de citocinas Th2.

Por causa dessas alterações acredita-se que a patogenia envolva algum defeito básico na manutenção da auto-tolerância com ativação das células B (linfócitos B). Esse processo pode ocorrer secundariamente a alguma combinação de defeitos hereditários na regulação das células T auxiliares (Th-T helper). Acredita-se também que o defeito primário ocorra nas células T CD4 que impulsionam as células B auto-antígeno-específicas a produzir anticorpos. Estes defeitos acabam resultando na degradação celular e produção de auto-anticorpos contra vários antígenos nucleares.

DIAGNÓSTICO

Testes laboratoriais

Autoanticorpos

É talvez o achado laboratorial mais consistente da doença. Alguns autoanticorpos como o anti-Sm e o anti-DNA de dupla hélice (dsDNA) têm valor diagnóstico, pois são altamente específicos para o LES. Os demais anticorpos não são específicos, mas a sua presença auxilia o diagnóstico.

Autoanticorpos no lúpus eritematoso sistêmico

Autoanticorpo Incidência (%) Especificidade
ANTI-dsDNA 80-90 ALTA
ANTI-ssDNA 80-90
ANTI-Sm 30 ALTA
ANTI-RNP 30-40
ANTI-Ro/SS-A 30-40
ANTI-La/SS-B 25
ANTI-P 10-15 ALTA

PATOFISIOLOGIA

Há períodos de inatividade que podem durar semanas, meses ou anos. Alguns pacientes podem não desenvolver complicações graves. Não é transmissível e suas manifestações variam muito de um paciente para outro. Há casos simples (que exigem intervenções médicas mínimas) e graves (com danos a órgãos vitais, como: pulmão, coração, rim e cérebro).

TRANSTORNOS ASSOCIADOS

Aerosclerose são os prováveis causadores de problemas neuropsiquiátricos na lúpus]] Cerca de 90% dos pacientes com Lupus apresentam também distúrbios psicológicos (o que é 7 vezes mais que o normal) sendo geralmente problemas de ansiedade, depressão, somatização ou/e distúrbios cognitivos sendo raro casos de confusão mental, desordens do movimento, psicose, mielopatia, convulsão, neuropatias e doenças cerebrovascular. No caso de doenças cerebrovasculares, normalmente em decorrência de obstrução de vasos sanguíneos (muitas vezes relacionados aos anticorpos antifosfolípides), é recomendado o uso de anticoagulantes

Além dos problemas de pele e psicológicos é frequente algum tipo de comprometimento articular, hematológico, cardiovascular, neuropsiquiátrico e principalmente renais. Alguns dos problemas mais comuns são:

  • Mancha vermelha no rosto (Eritema malar): 95%
  • Problemas nas articulações (como Artrites): 90%
  • Fotossensibilidade: 80%
  • Úlceras mucosas: 70%
  • Dislipidemia: 70%
  • Nefrite (inflamação dos rins): 50-70%
  • Serosite (Inflamação de uma membrana serosa): 40%
  • Problemas hematológicos (como hipertensão e trombos): 30%
  • Lúpus discóide: 15%
  • Transtornos neuropsiquiátricos: 10-80%

Outros problemas comuns são edemas, oliguria(pouca urina), dor de cabeça, perda de apetite e fadiga.

GENÉTICA

  • Doença Clínica: Indivíduos cujos familiares já foram diagnosticados têm mais chance de apresentar o LES ou outra doença auto-imune. A taxa de concordância em gêmeos monozigóticos varia de 12% a 15%.
  • Alterações Imunológicas: Os familiares têm uma maior frequência de FAN positivo, hipocomplementemia, hipergamaglobulinemia, teste sorológico para sífilis falso-positivo e anticorpos antilinfócito.
  • HLA: O lúpus está associado com HLA-DR2 e HLA-DR3.
  • As mutações estão alojadas no braço curto do cromossomo 6.

COMPLEMENTO

As flutuações nos níveis de C3, C4 e CH50 podem ser úteis no seguimento da atividade de doença.

Testes de VHS e mucoproteínas são inespecíficos, mas utilizados para avaliar a atividade inflamatória. No hemograma, pode ser encontrada anemia normocítica, leucopenia (taxa de leucócitos abaixo de 4.000/mm³), linfopenia (número de linfócitos menor que 20% do total de leucócitos) e plaquetopenia (taxa de plaquetas abaixo de 100.000/mm³)

ELETROFORESE DE PROTEÍNAS

Importante para avaliar elevação de gamaglobulina, que na maioria das vezes está associada à atividade de doença. Também útil para avaliar o nível de albumina e atividade inflamatória.

AVALIAÇÃO DOS DIFERENTES ÓRGÃOS

A avaliação renal (Urina I, Uréia, Creatinina e Clearance) deve ser feita independente da presença de manifestações clínicas. Os outros exames devem ser realizados de acordo com o acometimento de cada órgão especificamente.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

O diagnóstico de LES é estabelecido quando 4 ou mais critérios dos abaixo relacionados estiverem presentes:

  • Eritema malar (vermelhidão característica no nariz e face), geralmente em forma de “asa de borboleta”
  • Lesões discóides cutâneas (rash discóide)
  • Fotossensibilidade
  • Úlceras orais e/ou nasofaríngeas, observadas pelo médico
  • Artrite não-erosiva de duas ou mais articulações periféricas, com dor, edema ou efusão
  • Alterações hematológicas (anemia hemolítica ou leucopenia, linfocitopenia ou plaquetopenia) na ausência de uma droga que possa produzir achados semelhantes
  • Anormalidades imunológicas (anticorpo antiDNA de dupla hélice, antiSm, antifosfolipídio e/ou teste sorológico falso-positivo para sífilis)
  • Fator antinuclear (FAN) positivo
  • Serosite (pleurite ou pericardite)
  • Alterações neurológicas: convulsões ou psicose sem outra causa aparente
  • Anormalidades em exames de função renal: proteinúria (eliminação de proteínas através da urina) maior do que 0,5 g por dia ou presença de cilindros celulares no exame microscópico de urina

Esse método diagnóstico tem uma especificidade de 95% e uma sensibilidade de 75%, de forma que, quando, no mínimo, quatro critérios forem preenchidos, em média 95 de cada 100 pacientes apresentará, de fato, lúpus eritematoso sistêmico. Entretanto, somente 75 de cada 100 pacientes com lúpus eritematoso sistêmico apresentaram positividade para 4 ou mais desses 11 critérios.

TRATAMENTO

Prevenir infecções. Os sintomas gerais na maioria das vezes respondem ao tratamento das outras manifestações clínicas. A febre isolada pode ser tratada com aspirina ou antiinflamatórios não-hormonais. Corticóides e imunossupressores (especialmente a ciclofosfamida) são indicados nos casos mais graves.

É recomendado o uso de antimaláricos como cloroquina no caso de lesões cutêneas disseminadas. Caso não melhore pode-se associar prednisona em dose baixa a moderada por curto período de tempo.

Como não existe um diagnóstico muito preciso para as doenças chamadas auto-imunes, deve-se ter cuidado ao administrar medicamentos, uma vez que seus efeitos colaterais podem ser muito agressivos ao organismo.

Gestantes portadoras de lúpus necessitam de um acompanhamento médico rigoroso ao longo da gravidez, visto que a doença pode atingir também o feto. É mais preocupante em caso de problemas renais. Durante o aleitamento é recomendado um intervalo de 4h entre a tomada da medicação e a amamentação. vacinas contra pneumococos e influenza são seguras. O uso de aspirina em baixas doses pode conter os efeitos do anticorpo antifosfolípede, associado ao lúpus neonatal.

As vacinas com vírus vivos não devem ser prescritas a pacientes com LES. Já as vacinas contra pneumonia e gripes são comprovadamente seguras.

BELIMUMAB

Belimumab (nome comercial americano Benlysta, anteriormente conhecido como LymphoStat-B), é um anticorpo monoclonal humano que inibe estimulador de linfócitos B, um conhecido fator de ativação de células B. Foi aprovado em março de 2011 nos EUA para o tratamento de lúpus sistêmico erythmatosis (SLE), e está sob investigação para uso em outras doenças auto-imunes. Fazia 56 anos que um medicamento para lupus não era aprovado pelo FDA americano. Esse medicamento também é usado para artrite reumatoide. Seus principais efeitos colaterais são náuseas, diarréia e febre.

TRATAMENTO PSICOLÓGICO

Assim como outras doença crônica é recomendado um tratamento multiprofissional que inclua psicólogo e assistente social. O portador de Lúpus limitações de longo prazo provavelmente terá dificuladade em atividades profissionais e acadêmicas devido à fadiga e às dores das articulações, e frequentemente lida com depressão, ansiedade, estresse, irritabilidade e raiva. Além disso a impreditibilidade dos episódios da Lúpus, os problemas causados na aparência pelas manchas e cicatrizes e dificuldade para obter resposta ao tratamento agravam ainda mais o desgaste psicológico.

Um motivo de desgaste extra nas mulheres são os problemas associado a gravidez e lactação. Mulheres que desejem ter filhos são obrigadas a esperar até a doença estar sobre controle e mesmo esperando os episódios são imprevisíveis e podem causar sérias dificuldades na gravidez e durante o aleitamento.

Alguns especialistas defendem que fatores psicológicos (como ansiedade e desgaste emocional) podem aumentar a gravidade dos problemas imunológicos e assim aumentar o risco de desenvolver episódios águdos (somatização).

PROGNÓSTICO

O LES é tratável sintomaticamente principalmente com corticosteróides e imunossupressores. Atualmente ainda não há cura. O LES pode ter complicações fatais, no entanto, atualmente as fatalidades têm-se tornado cada vez mais raras. A taxa de sobrevivência para pessoas com LES nos Estados Unidos, Canadá e Europa é de aproximadamente 95% em 5 anos, 90% em 10 anos e 78% em 20 anos.
Notáveis casos

Michael Jackson sofria de lúpus e de vitiligo. Diagnosticado em 1986, tal patologia foi confirmada pelo seu dermatologista, Dr. Arnold Klein, que apresentou documentos durante o seu depoimento em tribunal.
Lady Gaga – Cantora estadunidense afirmando que se trata de um problema genético de família.
Seal – Cantor britânico

Conteúdo retirado do site Wikipedia, de acordo com a GNU Free Documentation License.



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